การออกแบบการวิจัยเชิงคลินิก
27 กรกฏาคม พ.ศ. 2559 ภญ.อ.ธีราลักษณ์ อ่อนเอี่ยม คณะเภสัชศาสตร์ เปิดอ่านแล้ว 0 ครั้ง

ภายใต้หลักการและแนวทางการทำวิจัยทางระบาดวิทยา ในปัจจุบันมีการดัดแปลงให้มีความเหมาะสมและเข้ากันได้กับข้อมูลและความต้องการทางการแพทย์ให้มากขึ้น และเกิดเป็นแขนงรายวิชาใหม่ที่ชื่อว่า ระบาดวิทยาคลินิก (clinical epidemiology) โดยมีความหมายว่า การศึกษาถึงความหลากหลาย (variation) และผลที่เกิดจากการเป็นโรค (outcome) จากการสัมผัส หรือจากการมีปัจจัยเสี่ยง และเหตุผลหรือตัวกำหนดที่ทำให้เกิดความหลากหลายนั้นในมนุษย์

มุมมองของนักระบาดวิทยาทั่วไปกับนักระบาดวิทยาคลินิกอาจมีมุมมองที่แตกต่างกันบ้างแต่ยังคงใช้หลักการในการศึกษาวิจัยเดียวกัน คือ ใช้ population-based approach  ความแตกต่างที่กล่าวถึง เช่น นักระบาดทั่วไปเอาความรู้จากการวิจัยไปใช้กับประชากรเป็นกลุ่ม ในขณะที่ นักระบาดวิทยาคลินิกนำเอาผลการวิจัยที่ได้ไปใช้กับผู้ป่วยในความดูแลเฉพาะราย ทำให้การเลือกกลุ่มศึกษาแตกต่างกันคือ กลุ่มระบาดวิทยาโดยทั่วไปใช้กลุ่มศึกษาที่มีลักษณะเป็นตัวแทนของกลุ่มประชากร ขณะที่ทางคลินิกจะกำหนดกลุ่มการศึกษาที่เป็นเฉพาะกลุ่มที่ตัวเองสนใจแล้วเลือกตามกรอบหรือ inclusion criteria ทีละคนมาเป็นตัวแทนของกลุ่มที่สนใจเพื่อที่จะใช้ผลการศึกษาที่ได้กลับไปใช้ในผู้ป่วยแต่ละคนได้

การจำแนกประเภทงานวิจัยทางการแพทย์ สามารถแบ่งประเภทการวิจัยได้หลายแบบ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับเกณฑ์ที่ใช้แบ่ง เช่น แบ่งตามระเบียบวิธีวิจัย แบ่งตามประโยชน์ที่ได้รับหรือตามวัตถุประสงค์ หรือแบ่งตามวิธีการศึกษา เป็นต้น แต่ที่นิยมในปัจจุบันจะสามารถแบ่งการศึกษาออกเป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่

1.       การวิจัยเชิงพรรณนา (Descriptive study)

2.       การวิจัยเชิงวิเคราะห์ (Analytic study)

3.       งานวิจัยเชิงสังเคราะห์ (Integrative or Synthetical research)

การวิจัยเชิงพรรณนา

          เป็นวิธีสังเกตสิ่งที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ ดูการกระจาย ความถี่ของการเกิดโรค รูปแบบการวิจัย

 - การรายงานผู้ป่วย (case report / case series) โดยการรายงานมักจะใช้ในกรณีที่มีโรคที่พบได้น้อย โรคที่เกิดใหม่หรือมีการรายงานเกี่ยวกับการรักษาที่แตกต่างจากแนวทางที่มีอยู่เดิม

- การนำเอาข้อมูลที่มีอยู่แล้วมารายงานเพื่อดูแนวโน้ม (Surveillance study) เช่น รายงานการเฝ้าระวังโรคของกองระบาดวิทยาสาธารณสุข รายงานประจำปีของโรงพยาบาล

- การสำรวจ (Survey) การสำรวจหาอัตราความชุกของโรค หรือการสำรวจทางคลินิก โดยวัตถุประสงค์คือ การทราบความรุนแรงของปัญหาหรือการหาจุดยืนที่จะนำร่องไปสู่การวิจัยในเชิงวิเคราะห์ รูปแบบการศึกษามักจะเป็น cross-sectional study

การวิจัยเชิงวิเคราะห์

          สามารถแบ่งย่อยได้ ดังนี้

-          วิเคราะห์โดยการสังเกตสิ่งที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ (Observational study) ได้แก่ การศึกษาหาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเสี่ยงกับการเกิดโรค โดยการศึกษาย้อนไปในอดีต เรียกการศึกษาเช่นนี้ว่า case-control หรือเป็นการติดตามไปในอนาคตเพื่อดูว่ามีโอกาสในการเกิดโรคหรือไม่หากมีการสัมผัสปัจจัยเสี่ยงหนึ่งที่ผู้วิจัยคาดว่าจะมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคนั้นๆ

-          วิเคราะห์โดยวิธีการให้ intervention เข้าไปด้วย (Intervention study) บนพื้นฐานของการแทรกแซงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติเพื่อทดสอบความเป็นไปได้ถึงประสิทธิภาพของการให้ intervention นั้นๆ

การวิจัยเชิงสังเคราะห์

          เป็นการรวบรวมเอาผลการศึกษาที่มีความเกี่ยวข้องกัน เรื่องเดียวกันที่ได้ทำมาแล้วในอดีตมารายงาน  โดยการวิเคราะห์และสังเคราะห์ข้อมูลผลการศึกษา เพื่อใช้เป็นแนวทางในการรักษา ดูประสิทธิภาพ ประสิทธิผล ได้แก่ การศึกษาแบบ meta-analysis การทำ cost- effectiveness analysis เป็นต้น

             นอกจากนี้ ระบาดวิทยาทางคลินิกอาจแบ่งการศึกษาวิจัยตามคุณลักษณะ โดยแบ่งได้เป็น 4 ประเภท ได้แก่

1.    Diagnostic research

2.    Etiologic research

3.    Prognostic research

4.    Intervention research

 

Diagnostic research

          การวิจัยในลักษณะนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาด้านการวินิจฉัยโรคให้มีประสิทธิผลและเหมาะสมที่จะนำมาใช้ในทางเวชปฏิบัติ วัตถุประสงค์หลักของการส่งตรวจนั้นมีอยู่ 3 ประการ ได้แก่ เพื่อการวินิจฉัยที่แม่นยำ เพื่อการคัดกรองโรคและเพื่อช่วยในการวางแผนรักษาผู้ป่วย โดยการพิจารณาคุณลักษณะและคุณค่าของเครื่องมือและวิธีการตรวจวินิจฉัยนั้นแบ่งออกเป็น 6 ระดับ ได้แก่

ระดับที่ 1 พิจารณาว่า การตรวจนั้นสามารถบอกกายวิภาคของอวัยวะต่างๆได้แม่นยำหรือไม่ ดีกว่าเดิมหรือไม่

ระดับที่ 2 พิจารณาว่า ลักษณะที่เห็นจากภาพนั้น สัมพันธ์กับการตรวจทางพยาธิวิทยาหรือไม่

ระดับที่ 3 พิจารณาว่า ภาพที่ได้จากการตรวจมีความแม่นยำที่จะใช้ช่วยในการวินิจฉัยโรคหรือไม่

ระดับที่ 4 พิจารณาว่า วิธีการรักษาผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงหรือไม่หลังจากได้รับผลการตรวจวินิจฉัยนั้น

ระดับที่ 5 พิจารณาว่า ผลของการตรวจวินิจฉัยดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยมี outcome หรืออาการที่ดีขึ้น เท่าเดิมหรือไม่เมื่อเทียบกับ หากไม่ต้องตรวจด้วยวิธีดังกล่าว

ระดับที่ 6 พิจารณาว่า หากผู้ป่วยมี outcome ที่น่าพอใจ ดีขึ้นแล้ว มีความคุ้มค่ามีในเชิงเศรษฐศาสตร์หรือไม่

          จะเห็นได้ว่า ทั้ง 6 ระดับที่ต้องใช้พิจารณา มีลักษณะของข้อคำถามที่เกิดขึ้นทั้งสิ้น ดังนั้น รูปแบบงานวิจัยในแง่มุมต่างๆจึงเกิดจากระดับการพิจารณาทั้งหมดนี้ ยกตัวอย่าง เช่น หากต้องการตอบคำถามการพิจารณาในระดับ 1และ 2 รูปแบบการศึกษาจะเป็นการประเมิน sensitivity, specificity, predictive value เป็นต้น

Etiologic research

          การวิจัยในลักษณะนี้วัตถุประสงค์คือ เพื่อทราบธรรมชาติ สาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค เพื่อการวางแผนการป้องกัน การพัฒนาแนวทางการรักษา รูปแบบการศึกษาหลักมักจะเป็นการวิจัยเชิงพรรณนา ที่ทีการเก็บข้อมูลเป็นระยะเวลานาน (descriptive longitudinal design) การศึกษาธรรมชาติของการเกิดโรคนิยมแยก เป็น 4 ระยะ ซึ่งผู้วิจัยมักจะเลือกทำในแต่ละระยะตามความสนใจและความชำนาญ ได้แก่

1.       Biologic onset of disease ค้นหาจุดเริ่มต้นหรือกลไกที่ทำให้เกิดโรค โดยการวิจัยมักอยู่ในระดับเซลล์ โดยจะมีประโยชน์ในการพัฒนาด้านยาในการรักษา

2.       Pathologic evidence of disease เป็นระยะที่โรคทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาหรือระบบการทำงานของร่างกาย แต่อาการของโรคอาจจะยังไม่แสดงชัด ซึ่งอาจจะค้นเจอได้หากมีระบบการคัดกรอง( screening) ที่มีคุณภาพ

3.       Symptoms & signs of disease คือระยะที่ผู้ป่วยมีอาการและมาตรวจวินิจฉัยทางคลินิก ซึ่งหมายถึงได้มีการดำเนินไปของโรคมาได้ระยะหนึ่งแล้ว

4.       Outcome หมายถึงผลสุดท้ายของการเป็นโรค ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 3 ทางได้แก่ หายจากโรค ทุพพลภาพหรือเสียชีวิต

ดังที่กล่าวมาแล้ว การวิจัยที่เกี่ยวกับธรรมชาติของโรคนั้น รูปแบบมักจะอยู่ในลักษณะเชิงพรรณนาที่มีการติดตามไปข้างหน้า(perspective design) การวัดผลใช้วิธีการสังเกตเป็นหลัก สถิติวิเคราะห์จะมีลักษณะเป็น การหาอุบัติการณ์ (incidence) ความชุก (prevalence) การคำนวณระยะเวลาเฉลี่ยถึง outcome ที่เกิดขึ้น (survival rate) หากมีกลุ่มเปรียบเทียบ อาจคำนวณในลักษณะของแต้มต่อ (odds) ส่วนการหาปัจจัยในการทำนายหรือการเกิดผลลัพธ์จะใช้สถิติถดถอย (logistic regression)

Prognostic research

          การวิจัยที่ศึกษาเกี่ยวกับการพยากรณ์โรค จุดประสงค์คือ เพื่อบอกแนวโน้มของการเกิดเหตุการณ์ต่างๆซึ่งมักจะหมายถึงผลลัพธ์ของการเกิดโรคนั้นๆ การวิจัยในลักษณะนี้จะเป็นรูปแบบเชิงพรรณนาที่มีการกำหนดตัวแปรอิสระซึ่งมีความเป็นไปได้ว่าจะเป็นดัชนีในการพยากรณ์โรค (prognostic factor) ตัวแปรที่ใช้ในการพยากรณ์โรคที่มักจะพบเห็นในงานวิจัยลักษณะนี้ เช่น ขนาดของเนื้องอก หรือ tumor-stage เป็นต้นoutcome ที่น่าสนใจในการวิจัยประเภทนี้ ได้แก่ การเสียชีวิต การกลับเป็นซ้ำและการหาย ทำให้ต้องทำความเข้าใจกับตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง เช่น ความน่าจะเป็นหรือโอกาสของผู้ป่วยที่เป็นโรคนั้นจะเสียชีวิต (case-fatality rate) จำนวนเปอร์เซ็นต์ที่ผู้ป่วยจะยังมีชีวิตรอดจากโรคภายหลังการรักษาในระยะเวลาที่นับจากการได้รับวินิจฉัยหรือหลังได้รับการรักษา ที่นิยมใช้คือ five-year survival rate เป็นต้น

Intervention research

          การวิจัยในลักษณะนี้มีจุดประสงค์เพื่อพัฒนายาและวิธีการรักษาใหม่ โดยมีกลุ่มเปรียบเทียบระหว่างการได้หรือไม่ได้ intervention แล้วดูผลลัพธ์คือ ประสิทธิภาพของยาหรือวิธีการรักษานั้นๆ โดยส่วนใหญ่จะเห็นการศึกษาวิจัยรูปแบบนี้ภายใต้ชื่อเรียกว่า การศึกษาเชิงทดลอง (experimental studies)

          การศึกษาชนิดนี้ ผู้วิจัยสามารถควบคุมตัวแปรต่างๆได้ โดยอาศัยการกำหนด intervention การสุ่ม (randomization) งานวิจัยเชิงทดลองแบ่งออกได้เป็น 2 ลักษณะใหญ่ๆ คือ การทดลองในห้องปฏิบัติการ(laboratory research) และการทดลองทางคลินิก ( clinical research) โดยในที่นี้จะกล่าวลึกลงไปเฉพาะการทดลองทางคลินิก

          รูปแบบมาตรฐานของการวิจัยทางคลินิก มีกลุ่มที่ได้รับปัจจัยศึกษาเรียกว่า กลุ่มทดลอง (treatment/intervention group) กับกลุ่มเปรียบเทียบหรือกลุ่มควบคุม (comparative/control group) อาจจะทำในคนปกติหรือคนที่เป็นโรค มีจุดประสงค์เพื่อศึกษาถึงผลหรือประโยชน์ของยาหรือวิธีการรักษา เมื่อทำการแบ่งประเภทตามสถานที่ (setting) ของการวิจัยจะแบ่งออกเป็น 3 แบบ ได้แก่

1.       Clinical trial ใช้ตัวอย่างเป็นกลุ่มผู้ป่วยในสถานพยาบาล นิยมใช้เพื่อเปรียบเทียบวิธีการรักษาที่ต่างกัน

2.       Field trial ใช้ตัวอย่างเป็นกลุ่มคนปกติ ทำนอกสถานพยาบาล มีวัตถุประสงค์เพื่อหาแนวทางการป้องกันโรคที่พบบ่อย กลุ่มตัวอย่างจะมากกว่า clinical trial

3.       Community trial เป็นการขยายการศึกษาจากการศึกษาแบบ field trial โดยตัวอย่างจะเป็นระดับชุมชนไม่ใช่ระดับบุคคล